שמואל (שם בדוי), מבוטח ותיק שלנו, שנמצא בשנות השבעים לחייו, קיבל לפני כשנה אבחנה מרופא עיניים כי עליו לעבור ניתוח קטרקט בשתי עיניו. שמואל ביצע ניתוח באחת מעיניו במסגרת ביטוח הבריאות, באמצעות רופא שנמצא בהסדר עם חברת הביטוח, ולכן חברת הביטוח מימנה את כל ההוצאות מראש עבור המנתח, המרדים ובית החולים, ושמואל עבר את הניתוח באופן פרטי לשביעות רצונו.

כעבור כשנה, לאחר שהתאושש, החליט שמואל כי הגיע הזמן לנתח גם את העין השנייה. אך כאשר רצה לבחור באותו המנתח גילה כי הוא יצא מההסדר מול חברת הביטוח, ולכן, במידה ויבחר בו – לא יהיה זכאי לתשלום ההוצאות המלא. בפנייה לחברת הביטוח הוצעו חלופות לשמואל כגון: רופאים מומחים אחרים, תיאום תור מהיר אצל הרופא שיבחר, וזאת מכיוון שעל פי החוק אסור לחברת הביטוח לשלם למנתח שלא נמצא בהסדר עמה (חוק ההסדרים).

שוחחתי שנית עם שמואל, והבנתי כי הוא מאוד שמרן ולכן הוא אינו מעוניין בשום פנים ואופן להחליף את המנתח שכבר ניתח אותו, מכיוון שעליו הוא כבר סומך. מבחינת שמואל הטיפול בבעיה הרפואית שהחל לפני שנה עדיין לא הסתיים, ומסיבה זו – הוא גם לא ראה כל צורך להחליף את הרופא המטפל.

הבנתי שבסוגיה זו שני הצדדים צודקים, ולכן פניתי בכתב למיישבת התביעות של חברת הראל, ולאחר מכן, מכיוון שהפתרון עדיין לא היה מושלם, פניתי בשיחת טלפון למנהלת התביעות הראשית של החברה, הגברת מירי זילכה, בבקשה למציאת פתרון יצירתי עבור הלקוח.

בסופו של דבר, הסכימה הגברת זילכה לתת לשמואל החזר של 12,500 ₪ לאחר הניתוח, והוא העדיף לשלם את ההפרש מכיסו (4,500 ₪), העיקר שיעבור את הניתוח אצל אותו מנתח.

וזו חברים, ההוכחה, בפעם המי יודע כמה, שרק שילוב בין סוכן נאמן לקוח טוב ומוערך, בעל קשרים טובים, לבין חברת ביטוח עם מחלקת תביעות מדהימה ואנושית, יכולים להביא לפתרון "מחוץ לקופסה" כמחווה של רצון טוב, שיהיה הוגן ומקובל על שני הצדדים. ועל כך תודתנו הגדולה למחלקת התביעות בחברת הביטוח הראל – הנכונות והרצון הטוב לעזור אינם מובנים מאליהם ואנו מעריכים זאת מאוד.